题记：“看病难”“看病贵”的问题，关乎人民群众的生命健康，是基本民生问题。近年来，因病致贫、因病返贫的老百姓，几乎占到全国贫困人口总数的一半。2010年，中国GDP超过日本，成为仅次于美国的世界第二大经济体，实现全民免费医疗的基础条件已经具备，尽快将免费医疗列为我国基本国策，保障人民群众的生命健康，是大势所趋，民心所向，不容回避，不容拖延。
 
      一、免费医疗制度对应的是一个国家的医疗服务体系
      免费医疗制度，即低费医疗或者控费医疗，一般自付比例在5%～20%之间，避免医疗成为个人负担，也以费用分担的机制来控制医疗资源的滥用。
      免费医疗的背后，对应的是一个国家的医疗服务体系。因为医疗服务属于准公共福利范畴，从来不是消费概念，也不是一种普通的商品。医院靠税收供养，医护人员不需要考虑赚钱，只需专注于救治病患。
      我国于2009年3月出台的新医改方案，把新农合与城镇居民医保、干部职工医保共同列为三大医疗保障的基本措施。
      目前，中国基本医疗保险覆盖人口数已经超过95%，基本实现全覆盖，然而保障水平远远不够，因病致贫、因病返贫问题仍然比较突出。据国务院扶贫办2016年下半年对建档立卡贫困人口的统计，因病致贫、因病返贫的人口占贫困人口的44.1%。破解因病致贫的问题，成为脱贫攻坚工作的最大挑战。
      现在，参合农民自己负担的住院费用大体维持在原来水平，但新农合筹资水平大幅增加带来的好处却基本上被医疗费用的增加消耗掉了。医疗费用的上涨，除通货膨胀带动之外，更多的是不合理的过度医疗导致。
      过度检查、过度治疗、过度用药几乎成了顽疾。药品和器材从生产到销售中的各种公关费用大大推高了其价格，医院又往往对医保病人和非医保病人区别对待。央视曾曝光部分药品利润达2000%。媒体评论，疯狂药价的命门在疯狂的招投标，其中派生了太多潜规则。医学专家胡大一直言，过度医疗、过度体检不是为了人民，而是为了人民币。《法制日报》报道，有患者在哈医大二院重症监护室住院13天花费22万元，死后仍在被收费。
      2018年7月16日，《经济参考报》报道的《养老、教育、医疗有望成拉动内需“三驾马车”》，引发舆论哗然，绝大部分公众认为照此商业化、资本化逻辑，“三驾马车”势必演变为老百姓头上的“三座大山”，加重群众负担、损害社会公平，最终也将损害经济增长，影响党的执政基础。
      尽管文章说的是社保制度之外的那部分可以商业化的教育、医疗、养老产业，但把三者与拉动内需结合起来，深深刺痛了国人。这种表达把国家对社会和公民的责任混同于经济发展，而教育、医疗、养老产业的背后，首先是公共责任，其次才是市场机遇。如无视其公共属性，大谈其商业前景和拉动内需的空间，完全是本末倒置。
      1965年，毛泽东主席就说过：“药品医疗不能以赚钱不赚钱来看。一个壮劳力病了，给他治好病不要钱，看上去赔钱，可是他因此能进行农业和工业生产，你看是赚还是赔？”2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上讲话指出，“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子”。
      如果我们国家把全民免费医疗列为基本国策，从制度安排上让老百姓得到完善的医疗保障，彻底解决医疗腐败，改变老百姓因病致贫、因病返贫的状况，不仅有利于实现“十三五”规划中提出的全面脱贫目标，也有望弥合社会撕裂，提高老百姓对制度的认同感，提高党和政府在老百姓心中的威望，促进全社会的稳定团结、平安祥和。
      所谓基本国策，就是立国治国之策中最根本、最主要的政策，是国家赖以生存发展的基本准则和保障，是对全国人民当前和长远都有重大影响、需要长期坚持不变的政策。我国的基本国策目前有6项，即保护耕地、水土保持、计划生育、节约资源和保护环境、对外开放、男女平等。其中，计划生育可以废除，取而代之的是“民生三策”，即教育、医疗和养老，这是早就应该列为基本国策的重大民生问题。
 
      二、实现全民免费医疗的难点在哪里
      在我国已经成为世界第二大经济体的今天，实现全民免费医疗的难点主要有三：一是执政理念上的突破；二是财政问题；三是医疗腐败利益盘结难以化解。
执政理念上的突破是最大的难点，即是否应该让全体人民共享改革开放的成果，共同享有基本医疗卫生保障。因为全民免费医疗其实已经是一个“做不做”的选择，而不是“能不能”的问题。 
      关于财政问题。公共医疗卫生支出本来是国家财政应尽的责任，但中国公共医疗卫生支出与经济发展并不成比例，政府还有很大的财政投入空间。2014年，中国卫生医疗总支出占GDP比重为6%，全球排名第123位，低于韩国的7.4%，也少于日本10.2%。以世界排名第123位的医疗卫生费用支出比，守护着世界人口最多的国民健康，中国医生的辛苦可想而知。2016年、2017 年全国卫生总费用（包括政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出）占GDP百分比均为6.2%，出现零增长。
      什么叫医疗保障？什么叫社会福利？我们不妨再参照一下印度和台湾地区的做法。印度的财政收入是2000亿美元，却解决了12亿人口的免费医疗。2016年，我国的财政收入是2.4366万亿美元，是印度的12倍，税负能力和结余水平都远远超出免费医疗所需要的资金和税负，却至今解决不了13亿多人的免费医疗问题。
      台湾地区1995年推出“老农津贴”，每位65岁以上的农民每月可领取3000元台币，如今已涨到了7000元新台币。台湾一位普通老人在医院住了12天，出院后总计花费24330元新台币，合人民币5397.9元，其中自费才35元新台币，合人民币7.8元。
      关于医疗腐败。主要体现为药价虚高、过度医疗、收受红包等问题。据《医学界》不完全统计，2017年至今，医疗界有400多名医院院长、卫生官员落马。其中既有三甲医院院长，又有乡镇卫生院院长；既有卫生系统的乡科级干部，又不乏省部级卫计委高官。最近落马的“双百院长”（因拥有百套住房、百个停车位得名）、云南第一人民医院原院长王天朝，利用职务便利，收受巨额回扣、贿赂折合人民币过亿元。在他治下，一个科室主任的价码是30万～40万，一颗出厂价16元的假牙卖到3500元；一个出厂价3000元的国产心脏支架卖到4.5万元；他甚至专门成立领导保健小组，令医生上门为一些领导及其保姆看病，折辱医生，盘剥患者，小官巨腐，莫此为甚。
      另外就是我国医疗资源配置上的不公。占全国总人口20%的城市人口享有80%的医疗资源，80%的农村人口仅享有20%的医疗资源。监察部、人事部曾经披露这样一组数据：全国党政部门有200万各级干部请长期病假，其中有40万干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支500多亿元。
      目前，医疗行业的公共信任资本已经受到重创，医生广泛不被信任，医患关系被异化成消费关系，医患暴力冲突的新闻时常见诸报端，医生执业环境持续恶化，医生护士也越来越没有尊严、没有幸福感。所谓“促进健康产业”“发展医疗产业”，已成了变相逼迫医院和医生去赚钱，诱导医护人员变成合谋的赚钱工具。
      美国医生特鲁多的墓碑上有一句名言：“有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助”。这才是医患关系的本来含义。只有当全民免费医疗成为我国基本国策，让医学走出商业交易和技术崇拜的误区，回归到医学作为情感产物、行医作为一种使命的本位，医患关系才能彻底修复。只有实现了全民免费医疗，才谈得上凝聚社会共识，弥合社会撕裂，彻底消除医疗领域频发的悲剧和乱象。
 
      三、神木模式：全民免费医疗的可行性
      生命健康权是最基本的人权。我们急需探索一个既能覆盖全民，又能妥善应对医疗需求激增的医保体系。在这方面，陕西省神木县实施免费医疗近10年，提供了一种极具说服力的实践。
      “神木模式”创造性地把新农合、城镇居民医保和干部职工医保整合统一起来，把农民医保的最终目标定位于全民普遍而平等的医疗保障，无论通过哪种方式参保，县委书记和普通农民均享受同样的医保待遇。
      “神木模式”还取消了“封顶线”，因为它设立了统一标准，有精准到位的信息系统控费能力和宏观治理能力，避免了过度医疗、欺诈、冒领基金的情况。2009年，神木实施免费医疗第一年，首先对医疗服务需求做了一个调查，然后算出政府的供给能力最多投入为1.5亿到1.8亿，而政府最后仅出了1.4亿元就解决了全县的免费医疗问题。2018年政府投入1.41亿，实际人均医保财政补助也从当年的380元降至306元（按2014年全县46万人口测算）。
      按此水平推算，倘若国家实现全民免费医疗只需投入4284亿元。考虑到各地区发展不均衡的问题，按每年人均医保财政补助500元的投入标准计，全国也只需7000亿元。神木的实践证明，民生建设如果按照市场经济规律运行和推进，也是一个高回报的投资。因为人民恢复了健康，爆发出的生产热情和积极性，会形成巨大的社会合力推动当地的发展。
      如果说神木是资源型县份，有政府财政托底，不好推广，再看两个比较穷的县：湖南省尚志县是国家级的贫困县，在乡镇卫生院看病，只需交150块钱，住院费全免。山东省无棣县从乡镇卫生院到县医院，看病交到200块钱之后的费用全免，实际上这就是中国特色的免费制度。这两个比较穷的县都能实现免费医疗，更加说明财力应该不是问题。
      何况，我们国家在医疗卫生投入方面还有很大的提升空间。目前世界上的低收入国家，政府收100元的税，其中有10元是投入卫生的，发达国家在100元税收中有15元投到卫生上去。中国政府100元税收上来，只投进去5元多，远低于世界平均水平。2017年国家财政收入17.25万亿，如能拿出10%来投入免费医疗的话，是1.725万亿，而全民免费医疗的投入，充其量投入0.725万亿就可以了。
      联合国开发计划署在《中国人类发展报告2016》中公布，2014年，中国的人类发展指数在188个国家中列第90位，如果我们能够适时把全民免费医疗列为基本国策，势必大大拉升这一指数。
      为生民立命，为万世开太平，是中华民族最深沉的精神追求，实现全民免费医疗是惠及民生的重大举措，它一定不是钱的问题，而是执政理念的问题，以经济建设为中心与以民生为本一点也不矛盾，是发展路径与发展目标的关系，执政党应当坚持两者完全一致的政绩观。
 
      四、全民免费医疗建议方案
      让老百姓上得起学、看得起病和住得起房，是基本民生投入的基本内涵，也是我们主张把全民免费医疗列为基本国策的根本原由。如果我们国家能够首先在东亚大国实现全民免费医疗，甚至全民免费教育、免费养老，那将是中国制度文明的荣光，人类社会发展的奇迹。

以下是全民免费医疗的具体方案。
      （一）加大政府投入，实现三保合一
      一是通过全国联网，把三种基本医保统一起来，把自愿保险转化为强制保险，通过互联网的转换衔接，解决异地参保和异地就医问题，促进全民实现医疗福利平等。二是从仅保当年向退休福利转化，把新农合变成一种连续缴费到老年可以不必缴费的福利，可以把每年结余出的10%左右留存为退休农民的医疗基金。三是加大政府投入，把自费比例降至20%以下，彻底消除大病医疗负担。
      （二）把药品和医疗价格降到合理水平
      现在的药品价格一般都虚高10倍以上，医用耗材、检验试剂、医疗器械等价格也虚高很多，医院则通过高昂的检查费用来谋求盈利维持运转。
      要把药品和医疗价格降到合理水平，首先需要物价部门的有效监管。在计划经济体制下，物价部门主要负责定价，市场经济体制下，绝大部分价格放开了，物价部门的工作重点应转移到市场监管上，杜绝价格暴利、价格欺诈，这一职能比之前的定价更重要。物价部门把这一工作做好了，药费、医疗费可以降低一大块。遗憾的是，目前物价部门被边缘化，导致市场严重失范。其次，需要做系统的制度设计，进一步探索医药分离、管办分开的可行办法。
      （三）保护传承中医文化，推广中医中药疗法
      中医文化身心同验，是浸透在中国人思维方式和老百姓日用伦常中的活的传统文化。很多中医世家世代相传的推拿、按摩、针灸、拔罐等传统疗法，收费低廉，给老百姓免除了病痛，避免了医疗资源的浪费。
      民间很多中医高手诊治病痛是从宏观上把握患者身体状态，辨证施治，对症下药，无需像西医那样分科，疗效更是天壤之别。许多被西医判定存活不久的绝症患者，经中医治疗后十几年来却能活得很好。换言之，中医高手诊疗的疾病五花八门，望闻问切即可知晓病因，无需现代医疗仪器设备收费昂贵的过度检查，也无需患者住院观察治疗占用医护资源，诊疗水平和疗效却胜过收费昂贵的大医院，堪称中国真正的高端医疗资源。然而，中医高手的医术疗效再高，只能靠患者口碑相传，很难得到媒体宣传报道。
      目前中医界花果飘零，青黄不接，中医院校不信任中医的风气流行，老中医被称自嘲为“一代完人”（一代完蛋的人），处境堪忧。国家应该根据中医药不同于西医药的自身发展规律，（中医药人才是国家和中医药院校培养不出来的）做好民间医疗保健技艺的保护性传承、教育性传承，让中国人再次享受到花较少钱就可以治愈病的医疗服务，重光我们中国古人治未病、治已病、起死回生的神奇国粹。
      （四）倡议科学养生保健，推动平安健康教育
      中国的医学教育关注在专业医学，缺失的是对公众的医学科普教育、平安健康教育。我们急需推动形成东西方医学与哲学、传统与现代、中华文明与其他文明有机结合的健康新文化。
      当代心理学成果、传统的中医文化都为现代人提供了丰富的养生、调心、修身的方法和资源。我们要传承先贤“天人合一”“大医治未病”“扶正固本”“阴阳平衡与协调”的健康理念和激发人类自愈功能的各种安全有效的方法，从以“治病”为中心转向以“健康”为中心的观念上来。
      俗语“是药三分毒”“药补不如食补，食补不如觉补，觉补不如气补”，药吃多了对人并不好，浪费药品更是可耻，大量过期的化学药物还会持续造成对环境的污染。除了要求医生精准用药、合理用药之外，公众也要加强这方面的意识，不要盲目追求新贵特效药。养生保健有赖于更有效的平安健康教育，大旨在于“自己不受罪，节省医药费”。
      （五）推进医疗制度整合，深化公立医院改制
      2017年9月底之前，我国所有城市公立医院全部取消了药品加成（中药饮片除外）政策。2018年5月31日，我国正式成立了直属国务院的国家医疗保障局（国家医保局），类似于台湾地区的健保局，按社会医保社会治理的原则，把医疗服务提供和医疗费用支付分离开来，目标是实现职权事权的合并精简、政府部门职权“优化协同高效”。
      一直以来，制度整合是我国全民医保体系发展的重大主题。2018年底是国企剥离企业医院的最后期限。我国至今尚未形成多元化的医疗服务格局，医疗机构发展模式也亟待转型，急需能够提供预防、医疗康复、医养护理、安宁疗护等连续、无缝衔接服务模式的医疗机构或者医联体。尽快实现全民免费医疗制度，可以一举消除制度间存在的明显不平等，破解制度碎片化的难题，实现医疗筹资和服务利用方面的公平，建立具有更好的公平性的全民医保制度。
      （六）完善医生评价机制，提高医生业务收入
      我国医疗人力资源管理尚未和国际接轨，缺乏一套完善的医生评价机制，急需对医护人员引入市场化评价体系。
      现在，世界各国大部分医生属于自由职业者，可以独立执业、多点执业以及发展医生集团，维持职业尊严和公平合理的收入，而我国对医生的行动权属定位还局限在医院，医生的业务性收入较低，医疗人才队伍不稳定。
      在这方面，“三明模式”做出了有益的探索。福建省三明市自2012年启动医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革，成立省医保办，归财政厅主管，以行政力量推动医改，确立了“目标年薪制”，根据医生职称分四个年薪级别：住院医师10万元；主治医师15万元；副高20万元；正高25万元。目标年薪是动态的，对院长需考核次均费用、药占比、住院率等指标，对医务人员则考核工作量、医德医风。这一制度的目的是提高医生的业务性阳光收入，杜绝医生收入跟药品、耗材、大型检查、化验等收入挂钩，限制院长权力，促进公立医院的“去行政化”。但是，医生工资本来应该由其服务水平、质量、数量以及患者认可程度来决定，按职称确定年薪，不利于加强基础医疗质量，有可能形成负向激励，造成人才流失，所以还有待调整完善。
      （七）对患者以德行设限，划定医疗自费范围
      实现全民免费医疗的同时，对患者以德行设限，通过划定医疗自费范围，塑造提升患者的道德人格和法治观念，彰示文明风尚，加强个体自律。
      “身有伤，贻亲忧。德有伤，贻亲羞”。凡因违法、违纪、缺德所造成的医疗费用，一律自费。比如，因酒驾受伤的医疗费用，因打架斗殴等不文明行为致伤的医疗费用，因偷盗摔伤的医疗费用，因嫖娼所染性病的医疗费用等，一律自费，不得享受免费医疗待遇。
      （八）探索公共保险之外的商业保险渠道
      当前我国基本医保距离为民众提供足够的安全保障还有很大差距。医疗费个人支付比例过高、很多药品不包括在医保报销范围之内、保险条款不够灵活，都使得医保大打折扣。所以，政府除加大投入外，还需要积极寻求公共保险以外的渠道。现在北京城镇居民医保已出现赤字，上海城镇职工医保也已呈现负结余局面。中国的医疗卫生体系正在经历转型，这为商业健康保险公司带来了全新的市场机会。
      （九）推动医疗领域的技术创新与大数据应用
      大力加强以互联网、物联网、大数据、云计算、移动终端、机器人、人工智能等为支撑的智能健康服务系统研发和应用，互联互通，形成能够覆盖全体国民生命周期的数字化健康档案库，甚至建立个人健康状况的实时监测系统。
      对偏远地区和基层百姓，提供远程医疗和线上线下相结合的医疗服务，建立区域远程医疗业务平台和云中心，覆盖所有县（市、区），全面促进健康医疗大数据应用，推广应用人工智能的新模式新手段，发展便民惠民服务。加强化学药、生物药、中药、医疗器械、营养、康复和基因等领域关键技术的创新，推动技术创新成果的产业化。
      （十）设立民生慈善公益基金，托底全民免费医疗
      除社会保险、商业保险，还有基金会的设立。2011年3月28日，在神木县募集资金启动仪式的第一场慈善晚会上，神木县企业和个人认捐数额一次性就达到38.18亿元，超过了其5年的募资计划。陕西省民政厅批复成立了“陕西省神木县民生慈善基金会”，统一对募集资金进行投资管理。该基金会设立了医疗、教育、养老三大基金，对大病患者可进行“二次救助”。包括免费医疗在内，启动了“养老、助幼、扶残、义工”等公益项目。目前该组织机构为一办三部（即综合办公室，财务部、投资部、公益项目部），有完善的管理制度，按照非公募基金的相关规定运行，受省民政厅监管。政府在前期筹集资金的时候介入，后期属基金会自运行。
      2011年，神木县政府投入当年财政收入的6%，其余接受企业和群众捐款，后期投入降至当年财政收入的2%。现基金总额已高达91亿，理财和协议存款平均年息4.8%，每年利息4.37亿左右，用于该县的免费医疗、教育、养老，绰绰有余。基金会一位负责人表示，即便政府不做财政投入，给民间经济社会一个空间，也完全可以解决全民免费医疗问题。足见免费医疗是何等深得民心。
      事实上，除企业、个人和政府投入之外，基金会还可吸纳慈善捐助、反腐所得、罚没收入等，渠道相当多元。
      1.慈善捐助纳入基金。中国慈善联合会在《2016年度中国慈善捐助报告》中发布，2016年国内外款物捐赠共计1392.94亿元，其中医疗健康占比26.05%，约362.86亿元。如果把全民免费医疗列为基本国策，海外华侨、企业家群体的慈善捐助、慷慨解囊，是一笔不小的数目。
      2.反腐所得纳入基金。反腐所收回的资金，可以直接纳入到民生领域尤其是免费医疗中，这样反腐才会与人民利益直接挂钩，才能得到人民群众的拥护和支持。一直关注反腐的北京大学廉政建设研究中心主任李成言的研究显示，我国外逃官员保守估计有近万名，携带金额约1万亿元。
      3.罚没收入纳入基金。2017年，中国公路一年罚款将近3000亿，其中深圳一地的交通违章罚款就达3.5亿，推及全国，加上不开票的罚款数字会相当可观。建议将罚没收入的80%纳入免费医疗基金。
      改革开放走到今天，无论从增长方式转型还是从巩固执政基础角度，都应该在民生问题上对老百姓有所交代。关于全民免费医疗，资本主义的英国、日本、加拿大、西班牙实现了，社会主义的古巴、朝鲜实现了，经济比较困难的俄罗斯也实现了，白俄罗斯、哈萨克斯坦也实现了，甚至连印度都实现了。我国作为世界第二大经济体，理应实现。推倒长期压在中国人民头上的这座大山，解除人们的后顾之忧，必将得到全国人民的衷心拥护。
      2000多年前，亚圣孟子说过：“挟泰山以超北海，语人曰，我不能，是诚不能也。为长者折枝，语人曰，我不能，实不为也，非不能也。”（《孟子·梁惠王上》）为什么我国至今实现不了全民免费医疗？“实不为也，非不能也”，不要说医疗领域，就连我们的食品安全问题，长久以来都无从解决，一直挑战着公共安全的道德底线。我们只有把百姓的事情办好，把民生搞好，把以经济建设为中心的“富国”与以民生为本的“强民”齐抓并举，才是最大的政治光荣和光荣政治。
      作为世界上人口最多的国家、一个有五千年文明积累的东方大国，率尔把全民免费医疗列为基本国策，对内得民心，对外有底气，必将得到国际社会的尊重和人类历史的铭记！

（作者：国务院参事室原特约研究员、国廉评论专家委员 刘日）